发布时间：2022-11-03 10:16:59
前言
执医不容易啊！
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这周共享个腹痛的病案，虽然最终赔偿款很少，但还是觉得医方有点冤。腹痛是个坑，急诊人需谨慎对待。
案件回顾
患者女士，70岁，因腹痛去当地某三级综合医院就医，行肠镜检查，医方称摘除一个肠道息肉，检查的时候患者回家。几小时后，患者因“电子胃镜之后出现延续性腹痛伴终止大便排气管”于当日晚间到医方急诊科就医，急诊科给与化验血常规、血常规、立位腹平片、腹腔B超，给与凡士林灌肠剂，灌肠后腹痛仍无减轻，然后以“腹痛缘故待诊”收着心血管内科。住院诊断：腹痛缘故待诊，肠梗堵？血压高III，糖尿病患者，子宫全切术后。
住院后给与一级护理，暂忌食，不断胸腔闭式引流，肥皂水灌肠，抗感染，抑酸，营养支持，防止低钙血症等治疗手段，与此同时健全查验。次日在下午，患者发生2次意识丧失，经普外、神经外科、呼吸内科等多科会诊，确立肠梗堵诊断。患者曾发生血压突然降低，经扩充输液后修复。
后转到胸外科，于晚间在全身麻醉下滑剖腹探查术，手术过程中见一大段小肠呈紫黑色萎缩样更改，腹部很多深红色顽强积水约1000ml，该段小肠内疝于乙状结肠与盆体所形成的索条样粘连带内，业内疝小肠还纳 萎缩小肠（约200cm）摘除术。手术后转到ICU，经实验室检查，亚急性前间壁心肌梗塞、中重度低钙血症、小肠内疝、小肠萎缩、腹二度春男人肾宝20粒腔感染、感染性休克诊断确立，予以对症治疗解决。住院治疗15天之后康复。康复诊断：小肠内疝，小肠萎缩，腹腔感染，感染性休克，冠脉粥样硬化性冠心病，急性心梗（前间壁），低钙血症。
患者将医方诉至人民法院，索赔相关费用20万余元。
人民法院委托鉴定机构对本案展开了评定，出示《司法鉴定意见书》强调：
1.患者住院后，基本诊断腹痛缘故待诊，肠梗堵？血压高III，糖尿病患者，子宫全切术后。住院后给予胸腔闭式引流、肥皂水灌肠、抗感染、抑酸、营养支持等医治，与此同时健全尿血便常规、电解质溶液、肾脏功能、腹部CT等协助查，确立诊断肠梗堵，转到胸外科行开腹手术探察，手术过程中诊断小肠内疝、小肠萎缩，业内疝小肠还纳、萎缩小肠摘除术，手术后给与用药治疗。医方诊断确立，手术过程合乎诊疗基本。
2.自患者住院后，17余小时保守疗法期限内，患者腹痛无减轻，病况进一步发展、加剧，医方未尽快普外干涉，未能及时采用更加积极主动的治疗手段，存有过错。
3.冠脉粥样硬化性心脏疾病发病原因还未完全明确，首要风险源有年纪、胎儿性别、高脂血症、血压高、抽烟、糖尿病患者和糖耐量受损、肥胖症、家庭史等，且被司法鉴定人李某已经在2008 年由诊断为心肌梗塞；急性心梗大都在冠脉病变的前提下，产生冠状动脉血供急剧减少或终断，使对应的心脏比较严重而长久的亚急性缺血性而致，其基本上病由于冠脉粥样硬化，发病原因有情绪太过兴奋、休克、脱干、流血、手术等；心脏功能II级系并对自身心肺功能状况的评定：故现阶段没法评定患者冠脉粥样硬化性冠心病；急性心梗（前间壁）；心脏功能II级与医方过错存有逻辑关系。
4.患者诊断为肠梗堵，经腹部探察被确诊为小肠内疝、小肠萎缩，业内疝小肠还纳、萎缩小肠摘除术，摘除萎缩小肠约200cm，手术后治疗中诊断腹腔感染、感染性休克、低钙血症。其腹腔感染、感染性休克、低钙血症系其自身小肠内疝导致肠梗堵致小肠萎缩发二度春软胶囊展趋势原发型过程中遇到的病发症，经有效医治能够治好。故患者约2 米小肠萎缩且被开腹手术摘除、腹部大规模感柒、感染性休克、低钙血症的代价与医方过错存在一定逻辑关系，医方担负次要责任最合适。
5.患者一部分小肠摘除，护理期拟60日最合适，营养期拟120日最合适。
最后，人民法院采取鉴定中心鉴定评语，裁定医方担负30%的承担责任，赔付患者相关费用5.7余万元，医方担负司法部门评估费1.8万余元及部分诉讼费用。
什么叫小肠内疝？
刚看到这种病，或是感觉很陌生。查看参考文献才知道，小肠内疝就是指因为肠道的各种运动（通常是肠蠕动）和肠内容物之重力作用下及其身体位忽然更改，而导致肠道脱入皱壁、孔裂或空隙，因为肠道的肠蠕动，进到孔眼的肠曲增加，没法自主退还往往会产生嵌闭、扭曲、窄小，乃至萎缩。一部分内疝因为肠道运动的，可以自己退还校准，这便是中断发生发作性或漫性腹痛的主要原因。
小肠内疝，是少见的肠梗堵原因之一，临床症状不典型一直以来，能是进行性加重的轻度消化不好，能是轻中度胃肠不适、亚急性小肠梗塞，可校准后没有症状的，正确手术前诊断是难题和重点。腹内疝时造成肠梗堵，逐渐多见单纯，从而变成绞窄性。小肠内疝多不容易作出恰当诊断，通常须经剖腹探查才可以确立。
有资料说，小肠内疝实际上便是肠扭转，产生绞窄性肠梗阻。这个疾病多么恐怖，一个病史报导小肠萎缩达4米，可患者腹部查体腹软，全腹压疼，但却没有反跳痛和腹肌紧张。
假如小肠内疝没及时诊断，或者没及时开展剖腹探查，患者经常会出现肠道大规模萎缩，乃至危机生命。这样的情况下，积极主动的手术医治是非常有必要的，耽误手术治疗可能会致使严重危害，和更高赔偿比例。
仔细想一想，仿佛也见过相似的病案。
某晚，一60几岁男士说腹痛，到急诊科就医。主述便是腹痛，但说不出来哪里痛，叙述特性也说不清楚。最绝的便是体检，的感觉是腹腔软绵绵的，按哪儿都觉得痛，并没有腹肌紧张。老赵当时感觉一头雾水，没有构思，整体觉得就怪异，体检和病症不符合，仿佛患者是闹着玩的。
可是，那时候老赵做了一个挑选，拍了一个立位腹平片。手里拿着影片看到好多肠道进入胸骨，是食道裂孔疝。安排了普外专家会诊，赶快转至普外来到。真的是惊出一身冷汗，假如老赵那时候做一个超声波很有可能注意不到食道裂孔疝，然后直接将他放跑了，不清楚不良影响怎样。太恐怖了。
“腹痛”，急诊医生始终跳但是的坑
腹痛是一种表现症状，若想详细介绍搞清楚与腹痛有关的病症，可能一本2寸粗厚医学专著都不一定可以把全部病症说清楚。先从亚急性腹痛归类来看，就能感觉到腹痛发病原因多么繁杂，包含炎性腹痛、内脏器官破孔性腹痛、梗阻或绞窄性腹痛、内脏器官扭曲性腹痛、血管性腹痛、损害性腹痛、神经功能紊乱性或某些疾病而致腹痛等。诊断腹痛究竟难不难？只能算是一言难尽，在N数次面诊错诊后，内心针对腹痛只留浓浓的惧怕。
腹痛错诊的病案，临床上司空见惯。比较常见的错诊缘二度春男人肾宝软胶囊故包含肠系膜上动脉堵塞、急性心梗、腹主动脉瘤、生化妊娠、黄体破裂等，一般被错诊为一般消化系统疾病的。老赵漏掉消化道穿孔、急性胆囊炎、亚急性胆绞痛、胆囊癌、阑尾炎，尽管都很快获得了正确诊断，并没有耽误医治，但还是由于初期没考虑到这个发病原因，而感到担心。腹痛这一病症，根据问病史、全身体格检查，有的时候总是不可以产生基本诊断，不认真健全查验确实非常容易误诊。
以前见到某大医院急诊，急诊科CT24钟头查验不排队，腹痛常常是连腹部带骨盆平扫，资深的诊断医生急诊科出报告。一瞬间明白为什么大医院急诊误诊率相对性略低，医生开查验无心理压力（不害怕被怼被揍），患者对查验有效性高，诊断医生技术高，可以从平扫影象中看得出乡镇卫生院强化的实际效果。
为何医生轮换急诊科时总是感觉到提心吊胆，由于许多前提下没有思路。这种感觉和在病房收病人，在门诊从容不迫看病人是完全不一样的。要在短期内形成一个恰当思路，很有可能需要一定的工作经验，现在不少医生在急诊科进坑，很多时候是处在一脸懵逼状态。尤其是在基本疑诊某类病症，自己在出具的第一批检查时无法得到证实，也没有看见某些疾病的征兆时，那便是懵上添懵。
针对临床医师，问诊腹痛患者就是一个很头痛的问题，其发病原因复杂（发炎、毛细血管、恶性肿瘤、内腔内脏器官破孔、本质内脏器官裂开等）、涉及到课程广（消化内科、普外、妇产科等）、病况变化多端，很多亚急性腹痛患者病况变幻莫测，医治不到位随时随地可发生意外乃至身亡。
那么为什么资深的医生问诊腹痛患者但可以井然有序，以不管三七二十一、迅雷不及掩耳给出一个八九不离十的诊断。怎样做到这般低错诊、漏诊率？在于她们有一套自己的思路方式，或者说诊断腹痛套路。另外就是一种感觉，在获得呈阴性检验结果后，能判断出还得继续深层次或安心终止检查的项目觉得。
做一个医师难以，难以一眼就看穿病症的本质，难以非常好、不漏水、不待，难以挑选黄金时间、最优方案二度春一盒多少。但这也许就是医学的风采，令人永不停步，不断学习培训，从每一个经历中汲取经验。大家老说，临床医师越干越怕，不是坏事，表明懂得多了、想的多了，了解性命不容易，从业难以，千般爱惜。
向海曼，北京市权知法律事务所（原北京市仁创法律事务所）侓师，主要从事医事法学研究及操作实务，有着丰富的诊疗法律法规从业经历。
今天实例来自北京人民法院审理信息平台网。
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